新規入会フォーム

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フリガナ	セイ	メイ
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＊性別	男女
＊所属師会
所属師会入会日
その他所属団体
＊郵便番号	100-1000
＊都道府県
＊市区郡町村	横浜市上北町
＊番地	3-24-555
ビル名	通販ビル4F
＊電話番号	1000-10-1000
FAX番号	1000-10-1000
治療院名(勤務先名)
＊営業形態	開業出張専業勤務その他開業準備中閉院専任教員学生
治療院(勤務先)住所郵便番号
治療院(勤務先)住所都道府県市区郡町村
治療院(勤務先)住所番地
治療院(勤務先)住所マンションなど
治療院(勤務先)住所電話番号
治療院(勤務先)住所FAX番号
治療院(勤務先)住所ホームページ
はり師免許番号
はり師免許交付日
きゅう師免許番号
きゅう師免許交付日
あん摩・マッサージ・指圧師免許番号
あん摩・マッサージ・指圧師免許交付日
その他資格1	鍼灸教員医師薬剤師柔道整復師理学療法士介護支援専門員その他
その他資格2
＊日本鍼灸新報送付先	自宅郵送治療院郵送メール送信準会員はメール送信
＊鍼灸新報のデイジー版(音声CD-R)	希望する希望しない準会員は対象外
＊労災保険特別加入	加入未加入申請中加入予定
＊賠償責任保険	加入未加入申請中加入予定
＊鍼灸ネット	登録未登録
自宅メールアドレス
治療院(勤務先)メールアドレス
緊急連絡先(本人以外の電話)
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